江西抚州建筑装潢开发有限公司“8·25”车辆伤害事故调查报告
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  2016825日上午11时左右,江西抚州建筑装潢开发有限公司在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工地道路施工时,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约70万元。 

  事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,经九江市人民政府批准,913日成立了由九江市安委会副主任、安监局局长曾宪奎任组长,市安监局、公安局、监察局、建设规划局、总工会和濂溪区人民政府有关部门派员参加的抚州建筑装潢开发有限公司“8·25”车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。 

  一、工程概况 

  九江市林科所防火通道和景观改造提升项目于201511月立项,项目单位为九江市林业局,建设地址位于九江市区东南部九江市林业科学研究所内,(以下简称:林科所)建设投资2000万元,建设内容包含道路工程、水系改造工程、樱花品种收集园、生态停车场等。项目于326日正式动工,已修建防火通道4公里,登山步道2.2公里,水系改造15亩,樱花品种收集园及景观改造2000平方米,计划于2016年年底完成竣工验收工作。 

  二、工程项目施工单位及监理单位基本情况 

  (一)施工单位:抚州建筑装潢开发有限公司 

  1.工商营业执照办理情况: 

  该公司于1996627日成立,法定代表人:王富贵;公司注册地址:江西省抚州市临川区抚昌路16号,注册资金:伍仟壹佰零叁万元。公司经营范围:房屋建筑工程、建筑装潢及开发、水电安装、中央空调安装、建筑装修装饰、建筑幕墙工程、地基与基础工程、土石方工程、市政公用工程、消防设施工程、建筑智能化工程、园林绿化工程等。 

  2.安全生产许可证办理情况: 

  发证机关:江西省住房和城乡建设厅;有效期:20140603日至20170603日。许可范围:建筑施工。 

  3.资质证书办理情况: 

  该公司于20160515日取得由江西省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;防水防腐保温工程专业承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;建筑幕墙工程专业承包贰级。     

  4.抚州建筑装潢开发有限公司九江分公司情况: 

  201518日,经抚州建筑装潢开发有限公司法定代表人王富贵授权,委托万国根为抚州建筑装潢开发有限公司九江分公司负责人,全权负责九江的一切事务,委托期限自201519日至201818日。 

  5.九江市林科所防火通道和景观改造提升项目建设工程施工合同签订情况: 

  该项目于2016217日开标,中标单位为江西抚州建筑装潢开发有限公司,325日九江市林业局与该公司委托代表人胡继光签订了《建设工程施工合同》,该项目项目负责人:吴沈慧;技术负责人:王冬华;施工员:蔡华平;质检员:唐红园;安全员:万忠林;造价员:唐少辉;材料员:唐华太。 

  (二)监理单位:九江市赣北公路监理咨询有限公司 

  1.工商营业执照办理情况: 

  该公司于2004917日成立,法定代表人:龙昌炳,公司注册地址:江西省九江市浔阳东路167号,注册资金:肆佰万元整。公司经营范围:工程监理、工程咨询。 

  2.资质证书办理情况: 

  该公司于2016128日取得由中华人民共和国交通运输部核发的《交通建设工程监理企业资质等级证书》,资质等级:公路工程甲级,业务范围:在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道项目的监理业务。 

  3.九江市林科所防火通道和景观改造提升项目监理合同签订情况: 

  20163月九江市林业局与该监理公司签订了《建设工程监理合同》,该《合同》施工阶段监理服务期限自2016325始,至2016725日止。黄瑞敏为项目总监理工程师;监理行业:公路工程;孔解伟为总监理工程师代表;虞新祥为现场监理工程师。截止事故发生时,该《合同》已过期,但未办理延期。 

  三、肇事车辆情况及操作人员相关维护保养规定 

  1.肇事车辆基本情况:振动压路机;车辆所有人:吴义田;品牌:柳工;发动机型号:D6114ZG13B;整机工作质量:20000kg;长宽高:6330×2340×3040mm;出厂编号:Y05573;生产企业名称:江阴柳工道路机械有限公司;生产日期:2009年; 

  2.操作人员相关维护保养规定:根据《建筑机械使用安全技术规程》2.0.8之规定要求:“操作人员应根据机械有关保养维修规定,认真及时做好机械保养维修工作,保持机械的完好状态,并应做好维修保养记录。”该车辆在购买后一年内在浩川集团柳工销售中心做了免费常规保养,保养期过后,该车辆未按照《产品保修手册》要求进行保养,操作人吴义田也未做维修保养记录。 

  四、事故发生经过、应急救援、信息报告和善后工作情况 

  (一)事故发生经过 

  825日上午,九江市林科所防火通道和景观改造提升项目在进行水稳层铺设工作。11时左右,压路机司机吴义田驾驶压路机在K2+600米下坡段位置(坡比约13%)来回压水稳层第二层,当吴义田换挡准备将压路机往上坡方向倒车压水稳层的时候,压路机刹车突然失灵,并顺着坡道往下滑,吴义田发现车辆控制不住,就向周围施工人员喊叫避让,现场施工人员听到避让警示后,立刻向下坡道右侧方向躲避,但正在沥清摊铺作业的邵海乔因来不及避让,被压路机撞倒在下坡段左边靠近水沟一侧,压路机最终撞到坡下工作的摊铺机才停止了下滑。 

(事故简图)

 

  (二)事故救援和报告情况 

  事故发生后,项目部相关人员拨打了119110120电话,消防人员赶到事故现场使用千斤顶将压路机顶起,将邵海乔救出,经120急救人员现场确认,邵海乔因伤势过重死亡。九江市林科所防火通道和景观改造提升项目部随后向濂溪区安监局报告了事故情况。 

  (二)善后工作情况 

  江西抚州建筑装潢开发有限公司2016827日与死者亲属签订了赔偿协议书,共赔偿金额人民币:陆拾万元整。 

  五、事故原因和性质 

  (一)直接原因 

  江西抚州建筑装潢开发有限公司聘请的压路机驾驶员吴义田由于日常缺乏对自己的压路机刹车系统保养和维护,导致压路机在陡坡工作过程中加力器突然损坏失灵,车辆失去控制,沿坡道快速下行,造成一名正在沥清摊铺作业的工人邵海乔避让不及,遭碾压致死。 

  (二)间接原因 

  江西抚州建筑装潢开发有限公司和九江市赣北公路监理咨询有限公司安全管理不到位: 

  1.江西抚州建筑装潢开发有限公司主体责任落实不到位。 

  1)未建立健全、并落实安全生产责任制。公司虽然制定了一些管理制度、安全操作规程,但没有执行、监督和落实;公司法人代表、片区经理、项目经理、安全员等管理人员不清楚自身的安全生产工作职责; 

  2)组织开展安全培训教育不到位。虽然公司安全教育制度要求对新进场工人必须按规定进行三级安全教育,未经教育不得上岗操作,但在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目中,有记录的安全教育培训只开展过两次,且未建立安全教育培训档案,而压路机司机吴义田既未经培训也未经安全技术交底就上岗作业; 

  3)隐患排查和治理制度不落实。公司项目部未建立安全生产事故隐患排查治理台账,且施工现场危险源辨识和管理存在漏洞。一是公司制定的项目危险源清单中,未将车辆伤害纳入辨识和管理范围;二是未严格执行《建筑机械使用安全技术规程》2.0.6“在机械使用前,应对机械进行检查、试运转之规定要求,致使吴义田驾驶的振动压路机在存在安全隐患的状况下就直接投入使用; 

  4)公司未对项目管理人员资质及履职情况有效监督。公司于2016218日与胡继光签订了授权委托书,委托其为九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程代理人(实际为该项目负责人),而胡继光不具备项目负责人的相关资质,公司未认真审查;自项目开工至事故发生前,公司项目经理、安全员未按岗位职责履职,长期缺岗,公司从未进行过监督管理。 

  2.九江市赣北公路监理咨询有限公司项目监管不到位。 

  该公司在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程监理过程中,一是聘请无任何资质的人员担任现场项目监理;二是对施工单位江西抚州建筑装潢开发有限公司的项目经理、安全员长期缺岗,且委托了不具备项目经理相关资质的人员从事管理工作失察;三是在施工过程中未按照《九江市林科所防火通道和景观改造提升项目安全监理实施细则》要求,督促施工单位落实安全生产责任及相关安全生产管理制度,未认真审查大、中型施工机械入场前的施工方报验手续,并签署意见。 

  六、事故性质认定 

   综上所述:江西抚州建筑装潢开发有限公司“8·25”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 

  七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 

  (一)事故责任人的责任及处理建议 

  1.吴义田,男,52岁,压路机司机。日常缺乏对自己的压路机刹车系统保养和维护,导致压路机在陡坡工作过程中加力器突然损坏失灵,车辆失去控制,沿坡道快速下行,致使正在沥清摊铺作业的工人邵海乔避遭碾压致死,是本次事故的直接责任人,建议江西抚州建筑装潢开发有限公司按内部管理规定解除雇佣关系。 

  2.万国根,男,42岁,江西抚州建筑装潢开发有限公司九江分公司负责人,全权负责江西抚州建筑装潢开发有限公司九江分公司的生产、经营、安全管理等与公司有关的一切事务,对自己应履行的安全生产工作职责不清楚,在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程中,聘请无项目管理资质的人员担任负责人,对项目经理、安全员未按岗位履职,长期缺岗问题失察;未监督项目工地对公司制定的安全管理制度及安全操作规程的落实;违反了《安全生产法》第十七条、第十八条(五)项、第二十四条第一款的规定,对此次事故负有主要领导责任。建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,给予其上一年收入百分之三十的处罚,同时在公司董事会上作出书面检查。 

  3.吴沈慧,女,43岁,项目经理。身为项目经理不清楚自身安全生产工作职责,在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程中长期缺岗,未认真履行项目经理岗位职责;作为项目的主要负责人,开展安全培训教育不到位、隐患排查和治理制度不落实,违反了《安全生产法》第十八条第(三)、(五)项、第二十五条第一款的规定,对此次事故负有直接领导责任建议江西抚州建筑装潢开发有限公司按内部管理规定予以处理,九江市建设规划部门按法律程序暂停其项目经理的资格。 

  4.万忠林,男,48岁,安全员。身为安全员不清楚自身安全生产工作职责,在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程中长期缺岗,未认真履行安全管理职责,未组织施工人员安全生产教育和培训并如实记录,未对项目工地的安全生产状况进行经常性检查,未对安全设备进行经常性维护、保养,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项、第三十三条第二款、第四十三条第一款的规定,对事故的发生负有管理责任。建议江西抚州建筑装潢开发有限公司按内部管理规定予以处理,九江市建设规划部门按法律程序撤销其安全员的资格。 

  5.胡继光,男,46岁,九江市林科所防火通道和景观改造提升项目项目负责人,2016218日被抚州建筑装潢开发有限公司委托为项目负责人,负责九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程(一个标段)工程的技术管理、行政管理及该工程的相关事宜,但其未取得项目负责人的相关资质,不具备对施工现场的安全管理能力,违反了《安全生产法》第二十四条第一款的规定,对事故的发生负有管理责任。建议江西抚州建筑装潢开发有限公司按内部管理规定予以处理,九江市建设规划部门按法律程序撤销其施工员的资格。 

  6.孔解伟,男,58岁,九江市赣北公路监理咨询有限公司工程部部长,在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程任命为总监理工程师代表。监理期间聘请无监理资质的人员虞新祥担任现场项目监理;未按照《九江市林科所防火通道和景观改造提升项目安全监理实施细则》要求,认真审查大、中型施工机械入场前的施工方报验手续,并签署意见。违反了《安全生产法》第二十四条第一款、第三十三条第二款的规定,对事故的发生负有监管责任。建议九江市赣北公路监理咨询有限公司按内部管理规定予以处理。 

  7.黄瑞敏,男,48岁,九江市赣北公路监理咨询有限公司项目总监,在九江市林科所防火通道和景观改造提升项目工程任命为总监理工程师。监理期间对施工单位江西抚州建筑装潢开发有限公司的项目经理、安全员长期缺岗,且聘请了不具备项目负责人相关资质的人员从事管理工作失察;对监理工程师孔解伟聘请无监理资质的人员虞新祥担任现场项目监理失察;未按照《九江市林科所防火通道和景观改造提升项目安全监理实施细则》要求,督促施工单位落实安全生产责任及相关安全生产管理制度,对事故的发生负有主要监管责任。建议九江市赣北公路监理咨询有限公司按内部管理规定予以处理。 

  (二)事故发生单位的责任及处理建议 

   1.江西抚州建筑装潢开发有限公司安全生产责任制未有效落实,未严格执行安全生产检查制度、安全教育培训制度、事故隐患排查治理制度,未对项目管理人员资质及履职情况有效监督,酿成“8·25”事故的发生,是事故责任主体单位,违反了《安全生产法》第二十四条第一款,第二十五条第一款,第三十八条第一款,第四十三条第一款的规定。建议由九江市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九第(一)款的规定给予相应的经济处罚。 

  2.九江市赣北公路监理咨询有限公司项目工程监理过程中,聘请无任何资质的人员担任现场项目监理;对施工单位江西抚州建筑装潢开发有限公司的项目经理、安全员长期缺岗,且委托了不具备项目经理相关资质的人员从事管理工作失察;未认真审查大、中型施工机械入场前的施工方报验手续,是事故监理责任主体单位。违反了《安全生产法》第二十四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款的规定。建议由九江市安全生产监督管理部门依法对该监理公司给予相应的经济处罚。 

  八、事故防范和整改措施的建议 

  1.江西抚州建筑装潢开发有限公司要进一步建立健全安全生产责任制,明确各部门、各岗位人员的安全职责,确保安全责任纵向到底、横向到边,预防发生类似的安全事故; 

  2.江西抚州建筑装潢开发有限公司要依据相关法律、法规进一步健全完善安全生产规章制度,采取扎实有效的安全管理措施,认真开展安全隐患排查治理工作,及时发现和消除作业现场物的不安全状态,强化对作业现场的安全监管,防范事故的重复发生; 

  3.江西抚州建筑装潢开发有限公司要按照规定对作业人员进行安全教育培训,建立健全从业人员安全培训档案,确保安全教育培训不流于形式,增强作业人员的安全防护意识; 

  4.江西抚州建筑装潢开发有限公司要切实加强作业现场的安全监管。必须全面制定好各类作业场所专项作业方案,做好安全技术交底,并明确各级负责人必须到作业现场进行监督,严格审查施工项目安全管理人员资质,对未取得资质的人员一律不得聘用; 

  5.九江市赣北公路监理咨询有限公司要加强对施工单位的安全监管,进一步加大对建设工地的安全监管力度,认真总结、吸取教训、督促施工单位及时消除事故隐患,确保作业人员的生命安全。 

               

 

20161220  

主办:九江市安全生产监督管理局 九江市煤矿安全监督管理局 承办:九江市安全生产应急指挥中心  
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